Женщина из Мэйо скончалась через несколько часов после того, как сотрудники лаборатории не сообщили о результатах анализа крови с отклонениями. Согласно установленным процедурам, они должны были предупредить врачей о значительном кровотечении у пациентки после операции.
По делу о смерти Айлиш Кронин-Уолш (49 лет) в университетской больнице Святого Винсента 17 октября 2021 года вынесен вердикт о врачебном недосмотре. На заседании окружного коронерского суда Дублина во вторник установлено, что мать четверых детей из графства Мэйо (Convent Hill Crescent, Ballina) умерла от гиповолемического шока в результате острого внутрибрюшного кровотечения.
По показаниям патологоанатома, проводившей вскрытие, пациентка потеряла около 1,5 литра крови; кровотечение было связано с инфекцией, возникшей после проведенной ей операции по удалению опухоли поджелудочной железы, а также желчного пузыря и селезенки 9 днями ранее.
17 октября 2021 сотрудники лаборатории пытались дозвониться в больничную палату пациентки, чтобы сообщить о результатах анализов, которые должны были вызвать немедленное вмешательство врачей. Однако послеполуденные звонки [12:05] на оба дополнительных номера палаты остались без ответа. Только в 7 часов вечера медсестра обнаружила результаты теста и немедленно сообщила врачам о критическом состоянии пациентки. Спустя некоторое время мисс Кронин-Уолш потеряла сознание, после чего произошла остановка сердца со смертельным исходом, и в 21:19 ее объявили мертвой.
Лаборатория находилась в 5 минутах ходьбы от палаты пациентки.
Заведующий лабораторией SVUH Донал Мерфи (Donal Murphy) признал, что процедуры по передаче критических результатов дежурным врачам, когда на звонки не отвечают, не соблюдались. Но после смерти мисс Кронин-Уолш процедуры были пересмотрены и обновлены, а весь персонал прошел переподготовку по вопросам передачи критических результатов.
Муж покойной, Джеймс Уолш рассказал, что накануне смерти он виделся с женой. Ее тошнило большим количеством желчи, живот «раздулся, как воздушный шар», и на прощание она сказала, что чувствует, что умирает. А на следующий день ему не удавалось связаться с больничной палатой, где она находилась, пока вечером ему не сообщили о смерти жены. Господин Уолш раскритиковал уход, предоставленный больницей его жене после операции. Например, однажды Айлиш пришлось ждать целый час, чтобы кто-то пришел помочь ей сходить в туалет. А когда ему удавалось дозвониться до палаты, ему отвечали, что с ней все в порядке.
По словам хирурга-консультанта Донала Магуайра (Donal Maguire), мисс Кронин-Уолш следовало бы разместить в специализированном отделении. Ее желчный пузырь представлял «одну большую область гноя и инфекции». Компьютерная томография, сделанная пациентке 13 октября, показала наличие внутрибрюшного скопления жидкости. На следующий день ей установили дренаж, через который удалили 750 мл гноя. Хотя послеоперационное восстановление проходило «в соответствии с ожиданиями», по мнению господина Магуайра, именно хронически инфицированный орган стал главным фактором смерти Айлиш.
Он также согласился, что сотрудники лаборатории не придерживались протокола, согласно которому они должны были довести до сведения о низком гемоглобине пациента дежурному медперсоналу или консультанту-хирургу, ответственному за пациента. Более того, тест на гемоглобин был запланирован на 16 октября, но этого сделано не было. Возможно, сильное внутреннее кровотечение произошло у пациентки в ночь перед смертью 17 октября.
Тем временем, менеджер по клиническим рискам и безопасности пациентов больницы SVUH Орла Кенни рассказала об улучшении ухода за пациентами, введенном в больнице за последние годы:
- новые пути ведения сложных пациентов, перенесших операцию на печени, поджелудочной железе или желчном пузыре в послеоперационный период;
- назначение клинической медсестры, отвечающей за пациентов с ухудшением состояния;
- проведение раз в два месяца семинаров по выявлению и уходу за такими пациентами.
На заседании отмечено, что самым тревожным аспектом смерти «здоровой женщины в хорошей физической форме» стало несообщение результатов ее критического анализа крови, что привело к роковой задержке в семь часов – смерти можно было избежать. Однако после этой трагедии в больнице были сделаны значительные улучшения. И семья погибшей благодарна за эти изменения.
Больница принесла извинения семье погибшей пациентки за то, что не справилась с уходом за ней после операции, что привело к ее неожиданной смерти. Сын покойной, Кевин Уолш, признал извинения и изменения в больнице, внесенные после смерти его матери.
Источник Метки: больница, врачебная ошибка, врачи, Дублин, Медицина, Мэйо, происшествие, смерть, суд, судебный приговор, трагедия
Последние публикации в категории
Похожие публикации
